诉求人：名字、性别、身份证号、家庭住址，联系方式，家庭基本情况。

困难情况及原因(事情发生的时间，地点，人物，原因，责任分析)

(一)

（二）

    …

诉求

      (一)

（二）

    …                     呈：

                    诉求人：签字

                         日期：

一般情况下，困难诉求报告可以参照民事诉讼状一样的格式撰写。